FICHA MEDICA Y AUTORIZACION

LAS JUGADORAS DEBERAN PRESENTAR POR ESCRITO EL DIA DEL VIAJE:

FICHA MÉDICA Y AUTORIZACIÓN


Nombre y apellido de la jugadora: ….……..……………………………….....………………

D.N.I. Nº …………………………………………… Edad: …………………………….

Obra Social y Nº de afiliado: ………………………………………………………….……………

Pediatra: …………………………………… Tel. consultorio: …………………….…………

¿Padece alguna enfermedad?: SI NO

¿Cuál? ………………………………………………………………………………………..

¿Toma algún medicamento actualmente?: SI NO

¿Cuáles? ……………………………………………………………………………………

¿Alguna vez fue operada?: SI NO

Precisar intervenciones quirúrgicas: .…………………………………….....

………………………………………………………………………………………………

¿Es alérgica?: SI NO

¿A qué? .………………………………………………………………………………

¿Es asmática?: SI NO

¿Puede tomar ibuprofeno o paracetamol?: …………………………………………………..

- - - - - º - - - - -

Autorizo a mi hija, a realizar el viaje a la ciudad de Buenos Aires.

Nombre y apellido del padre o madre: ………….………………………………………………

D. N. I. Nº …………………...........................

Teléfonos y celulares………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………………………………………….


Firma del padre o madre: ………………………………………………………………………………


Fecha: …………… / …………… / 2.008